本文来自微信民众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：林绚烂，华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理

在此次疫情防控的阻击战争中，公立医院施展了至关主要的作用，无论是作为定点收治医院，照样介入对口分包救援，公立医院毫无疑问是当之无愧的主力军。被称为“最美逆行者”的医护职员，险些都是出自公立医院。至于数目占比越来越大的民营医院，在此次的抗疫显示确实差强人意，令人扼腕。

既然公立医院在一样平常医疗和紧要救助中施展云云伟大的作用，为什么近年来却不停出现公立医院私有化的浪潮呢？公立医院私有化的内在动力到底是什么？

作为一个全球性的难题，医疗革新与每个人的切身利益息息相关。“人的一生险些没有任何一个方面像医疗保健的稀缺性这样一个基本的经济问题那样扣人心弦”[1]。世界卫生组织以为，各国卫生革新和生长目的应当是：“通过改善医疗卫生服务的可及性、服务质量、服务效率和康健公正性，从而提高人群的康健水平、疾病风险分管水平和对医疗卫生服务的满意度[2]。”由此可见，确保医疗服务的效率和公正，是每个国家举行医疗革新的基本目的。凭据新自由主义的理念，要实现医疗革新的这些目的，一个主要的行动是对公立医院举行私有化或变相私有化的产权革新。然而，从中国及全球的医疗革新实践来看，私有化革新似乎并未到达预期的效果。

1. 新自由主义的方案 

对于中国公立医院的指斥，主要集中在它的行政化、垄断性和无效率。公立医院作为公有产业，长期以来执行行政化的治理体制，卫生部门可以对医院的人事安排、运行体制举行直接的干预，从而使得医院缺乏足够的自主性。这一指斥现实上也获得政府自身的认可，并将公立医院的去行政化列为革新的一个重点[3]。到2012年底，中国公立医院占医院总数的57.76%，公立医院的卫生职员、床位数、诊疗人次划分占总数的82.16%、86.01%、90.05%[4]。这些数据显示，中国的公立医院在医疗市场上具有绝对的垄断性，可以行使其强势职位在医疗服务市场中获得最大收益[5]。一方面由于内部的行政化，一方面由于外部的垄断性，政府缺乏对公立医院的强制性预算控制，最终导致整体医疗服务的无效率[6]。 

肇始于西方尔后流行于全球的新自由主义思潮，是由一系列基于市场具有自我纠错功效、能够有用分配资源并更好为公共利益服务的原教旨主义看法组成的，这些看法支撑起所谓的“华盛顿共识”，提倡在种种经济革新中推行私有化和自由化[7]。凭据新自由主义的注释，公立医院存在的种种问题，最终都可以归结到产权上；因此，产权革新被视为公立医院革新的焦点，2003年宿迁的医疗革新就是典型的案例[8]。 

为了战胜医疗财政压力和医疗资源欠缺的问题，革新开放以来，中国政府对医疗服务系统举行了连续的革新，基本的思绪就是引入私有资源，推动公立医院的私有化或变相私有化。1980年代，公立医院的革新主要集中在治理体制和运行机制上，提高公立医院的运营自主权。1985年，允许将私有资源引入卫生保健行业，执行与市场价钱挂钩的病患付费机制；1989年，明确了公立医院的国有企业职位，确立服务条约的使用和利润享有机制。自2000 年卫生部等八部委团结发出《关于城镇医药卫生体制革新的指导意见》以后，各地纷纷实验举行公立医疗机构的产权制度革新，特别是在 2002 年国家经贸委等六部委团结发出《关于进一步推进国有企业星散办社会职能事情的意见》之后，大量的企业医院通过产权革新与国有企业星散。在企业医院改制的浪潮动员下，2003 年、2004 年，各部委和各级地方政府所属的医疗机构也最先推行产权革新。2005年后，地方政府进一步推动服务外包和加倍激进的、靠近私有化的革新[9]。 

2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制革新的意见》公布，揭开了新一轮医疗革新的序幕。该《意见》明确划定，“国家制订公立医院改制的指导性意见，起劲指导社会资源以多种方式介入包罗国有企业所办医院在内的部门公立医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重，形成公立医院与非公立医院相互促进、配合生长的款式”。随即，《国务院关于印发医药卫生体制革新近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》公布，提出“要起劲稳妥地把部门公立医院转制为民营医疗机构”。2010年，卫生部等五部委团结公布《关于公立医院革新试点的指导意见》，要求“省级卫生行政部门会同有关部门，凭据区域卫生计划和区域医疗机构设置计划，确定公立医院转制的局限、条件、程序和配套政策措施，起劲稳妥地把部门公立医院转制为非公立医院”。凭据中央的划定，各省也制订了响应的政策，推进公立医院的产权革新。例如，广东省人民政府办公厅《关于加速广东省民营医疗机构生长的意见》（2009年）明确“激励社会资源以收购、吞并、托管等形式，介入公立医疗机构的转制重组”。

2. 私有化的模式 

公立医院私有化大致可以分为两类。第一类是夹杂所有制模式，是指将公立医院一部门的所有权转让给民营资源，由政府和企业配合谋划公立医院。我们也可以把这种模式称为半私有化，以河南的公医改制最为典型。

1997年1月，新郑市第一人民医院在天下率先举行了改制，新郑华信公司以现金形式出资，占股本总额的62.8%；新郑市卫生局代表国有股权，以原有固定资产入股，占37.2%，执行董事会领导下的院长任期负责制。这是天下第一家被卖掉的公立医院。2000年7月5日，新郑市中医院完成改制，当地的企业家赵培林以1100万元的价钱获得中医院66.7%的股份，成为该院的董事长和法定代表人。河南省大规模的公医改制发生在2004年以后，停止2005年底已经有150多家县、市级以上医院完成了改制。夹杂所有制模式是全球公共治理变化的一个主要趋势，它以创新方式合并各组织之间的差别技术和资源；然则，若何确保其提供的公共服务目的不偏离设计初衷，不改变医院的公益性，则离不开政府和行业协会有用的羁系。从各国履历看，有用的政府羁系是夹杂所有制模式乐成的条件。 

第二类是所有权转让模式，是指将公立医院的所有权整体转让给民营资源，由企业自力谋划，俗称“卖医院”。凭据新自由主义的理念，这种私有化模式是最彻底的产权革新，因此备受推许。2003年，在地方政府官员的主导下，江苏宿迁的大量公立医院被改制卖掉。然而十年之后，由于整体医疗生长水平较低，宿迁市决议斥资18亿重修一所公立医院，希望能够促进当地医疗事业的生长[10]。2004年，山东菏泽曾因一口气卖出了5家公立医院而在医药卫生界小有名气。然而出人意料的是，菏泽医改举行一年之后，五家医院非但没能实现初衷，反而不得不由当地政府逐一派驻事情组重新接受，与投资方解除条约事宜[11]。可以以为，作为公医改制的典型模式，所有权转让模式是国有企业革新在医疗领域的延伸，也是全球新公共治理变化在中国的一个体现。虽然这种改制模式并非没有乐成的案例，然则大多数的案例却未能取得预期的成效，甚至由于遭致社会的反抗而不得不由政府以高价将医院重新接纳。 

3. 政府、资源与意识形态 

从公立医院私有化的实践来看，地方政府是最主要的推动者。外面看来，引入民营资源对公立医院举行革新是为了提高医疗效率，然而基本的动因实在是为了缓解地方政府的财政压力。这就可以注释为什么私有化最激进的样本往往都发生在经济相对落伍的区域，例如江苏宿迁、山东菏泽等。另一方面，资源也是推动公立医院私有化的主要气力，为了追求利润，资源起劲迎合政府变卖公立医院的需求，而且经常能够以低于现实的价钱水平收购公立医院。而赋予公立医院私有化合法性的，则是一种未经检验的意识形态，即“私有比公有好”或“一私就灵”。 

实践解释，绝大多数的公立医院改制都是由于卫生经费紧张，地方政府为了减轻财政肩负而将公立医院推向市场。革新开放以来，政府以经济建设作为一切事情的重心，对包罗医疗在内的社会事业则不停缩减预算，由于社会事业并不能直接发生经济效益，甚至被以为是一种财政“肩负”。在财政吃紧的落伍区域，变卖公立医院，现实上就是地方政府在“甩肩负”[12]。宿迁的公立医院私有化正是在这种逻辑下睁开的，而且，当地政府不仅仅是变卖医院，同时也变卖学校。“在这样的改制过程中，政府是最直接的获益者，可以通过改制盘活医院的资产，套现已往50年政府在医疗领域的积累，减轻地方财政压力”[13]。而山东菏泽的公立医院私有化也是出于相同的缘故原由：2003年市立医院亏损200多万元，市三院亏损306万元，每年市政府要给这些医院拨款补助，是一项不小的财政肩负[14]。 

需要指出的是，在推动公立医院私有化的过程中，差别层级的政府部门现实上是存在利益冲突的。凭据我国现有的医院治理体制，医院同时受到本级卫生部门和上级卫生部门的治理，且以本级卫生部门的治理为主。而卫生部门则受制于本级地方政府的控制，因此一旦地方政府要变卖公立医院，上级卫生部门现实上并没有能力举行阻止。从一些案例来看，上级卫生部门对于变卖医院的行为往往都持否定态度。例如，河南省卫生厅对地方政府大规模开展公立医院私有化是不支持的，甚至出台相关的红头文件予以阻止，然则依然不起作用。河南省卫生厅的一位官员指出，“各地医院的改制方案通过批准后，只需报省级卫生行政部门立案。当地政府已将医院卖了出去，卫生部门还不知道，纵然知道了，也无权举行过问[15]。”笔者在山东卫生厅调研时获知，对于昔时菏泽变卖医院的行为，省厅很长一段时间都被瞒在鼓里[16]。由此可见，公立医院私有化的主要推动者是地方政府而不是卫生系统。 

从外洋的履历来看，政府财政压力同样是公立医院私有化的主要动力。当经济不景气的时刻，政府往往试图通过私有化政策来缓解财政压力，同时增添私有资源投资来刺激经济活动。“事实上，处在私有化举行时的国家，通常是陷入财政逆境的[17]。”以德国为例，在1990年代中期以前，其医院系统是以公立医院为主、非盈利医院为辅，由国家财政和法定医疗保险对医院提供大部门的财政保障，基本实现了医院投资和运营经费全笼罩。然而，随着德国医疗服务成本不停上升，政府的财政压力倍增，国家最先加速对原有公立医院的私有化革新[18]。 

有卖方，还需要有买方。正是出于对利润的追求，资源对收购公立医院有着粘稠的兴趣，从这个意义上讲，资源也是推动公立医院私有化的一大动力。毋庸置疑，资源自然的是以利益为导向，追求利润最大化是公立医院私有化的必然结果之一，这使得我们有理由忧郁基本医疗服务供应是否会受到消极的影响[19]。《中国民营医院生长讲述（2014）》指出，医院的非营利性和资源的逐利天性之间存在基本的逻辑悖论[20]。 

险些所有的医疗机构投资者最体贴的都是在当前市场竞争和羁系条件下尽快收回投资。据沭阳某医院院长称，现在医院的利润率一样平常都在50%以上，投资医院一样平常两年就能收回投资[21]。从2014年的数据来看，社会资源控股的综合性医院险些都是大幅盈利的。例如，宿迁医院有68172万收入，其中有8340万净利润；仪征医院有20960万收入，其中有7845万净利润[22]。云云高的利润回报率，自然会吸引大量的资源介入公立医院的改制。 

一方面，地方政府希望将效益不高且肩负又重的医院卖出去，另一方面，民营资源希望尽可能快地收回投资因而更希望收购原本效益就不错的医院。在地方政府和资源相互博弈之下，常见的结果是地方政府将一个较好的医院和几个较差的医院捆绑出售，或者在出售较差的医院的同时以优惠的条件向资源出让一块土地供其开发，以此确保资源的利益。 

事实上，有时刻纵然公立医院运营得不错，也可能被单独出售，这主要是基于一种“私有比公有好”的意识形态。在当前中国的革新思绪中，这种意识形态正在被越来越多的政界人士和学者所接受，以至于“私有化率”或“民营化率”甚至成为评估医疗革新的一项主要指标。现实上，私有化正是新自由主义思潮的一个焦点理念，受到世界银行和国际货币基金组织的推许和推广，从而对许多国家的国有企业革新发生影响。例如，韩国的国有钢铁企业比很多多少美国的私有企业偕行另有用率，但国际货币基金组织依然敦促韩国将其私有化；法国的国营电气公司也面临私有化的压力，只管私有化不会使其降低成本或提高质量[23]。

参考资料：

[1]科尔奈等：《转轨中的福利、选择和一致性——东欧国家卫生部门革新》，北京：中信出版社2003年版，第2页。

[2]张滨、胡亚林：《公立医院改制模式探讨》，《中国卫生法制》2010年第1期。

[3]国务院办公厅：《关于印发深化医药卫生体制革新2014年重点事情任务的通知》，2014年。

[4]卫计委统计数据

[5]顾昕：《走向有治理的市场化：中国医疗体制革新的战略性选择》，《经济社会体制对照》2005年第6期。

[6]世界银行：《若何解决中国公立医院系统存在的问题》，中国卫生政策讲述二，2010年，第57页。

[7]约瑟夫·斯蒂格利茨：《新自由主义的终结？》，http://www.aisixiang.com/data/19773.html，2014年10月20日接见。

[8]周其仁：《宿迁医改的普遍意义》，《经济观察报》，2007年9月3日。

[9]世界银行：《若何解决中国公立医院系统存在的问题》，中国卫生政策讲述二，2010年，第59页；左青林：《卫生部“摸底”公立医院改制：转让价低于评估价》，《21世纪经济报道》2007年4月13日，第5版。

[10]刘薇：《“卖光”医院十年后，宿迁为何重修公立医院》，《南方周末》，2015年3月5日。

[11]《菏泽医改失路 公立医院半年全卖光一个月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日接见。

[12]和经纬：《中国都会公立医院民营化的政治经济学逻辑》，《中国行政治理》2010年第4期，第117-121页。

[13]北京大学中国经济研究中心医疗卫生革新课题组：《江苏省宿迁区域医改调研讲述》，打印稿，2006年。

[14]《菏泽医改失路公立医院半年全卖光一个月又收回》，http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml，2014年8月7日接见。

[15]《天下第一家公立医院股份制革新：“一卖了之”？》，http://news.fznews.com.cn/sdbd/2006-10-9/2006109PJtVIwP3FF85126.shtml，2014年8月7日接见。

[16]林绚烂：《山东社会事业调研条记》，2014年9月18日。

[17]罗兰主编：《私有化：乐成与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，第44页。

[18]樊鹏：《公共服务系统“非公化”须郑重——基于德国医院系统革新成效的履历剖析》，《经济社会体制对照》2013年第3期，第125-137页。

[19]石光等：《公立医院改制的动力、特点与相关政策》，《中国卫生资源》2004年第6期，第267-269页。

[20]庄一强编：《中国民营医院生长讲述（2014）》，北京：社会科学文献出版社2014年版。

[21]北京大学中国经济研究中心医疗卫生革新课题组：《江苏省宿迁区域医改调研讲述》，打印稿，2006年。

[22]《公立医院私有化时机成熟了吗？》，http://www.souqian.com/infor/34960.html，【2014-04-05】，2014年8月7日接见。

[23]罗兰主编：《私有化：乐成与失败》，张宏胜等译，北京：中国人民大学出版社2011年版，序（斯蒂格利茨），第3页。

本文来自微信民众号：行业研习（ID：hangyeyanxi），作者：林绚烂，华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理